【医保政策】门诊慢特病有关政策

 慢特病,是慢性病和特种重大疾病的简称,这些疾病的特点是病程长、易反复发作,不易治愈、需长期服药,而且治疗费用较高。比如糖尿病、高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、癌症等等。据统计目前太原市城镇职工和居民慢特病的患者约有29.6万人,而且患病人群和病种都呈现出年轻化和逐年递增的趋势。随着慢性病、特殊疾病群体的增加,门诊购药报销成了与千万家庭利益攸关的大事。

 202241日起,太原地区城镇职工和城乡居民执行统一的45种门诊慢特病病种范围和准入标准,提高了大部分病种的报销额度。现就慢特性病认定的事项做如下说明:

一、认定时间:

每个季度的第二个月(即每年2月、5月、8月、11月)集中认定一次,古交地区有认定资格的医院有古交西山医院、古交市中心医院。医院在收集资料后,需要整理、初审,然后提交太原市医保中心终审,认定慢特病的患者应在认定月份的20号之前提交有关资料(盖红章的病历复印件、身份证复印件、社保科复印件、诊疗手册复印件)

二、认定标准:

每一种慢特病都有一定的准入标准(太原市统一制定标准)。因此,不是有了高血压、糖尿病、脑梗等就可以认定门诊慢特病。具体标准依据太原市医疗保障局、太原市财政局、太原市卫生健康委员会联合下发的“并医保发【202214号”文件执行。

三、认定人员范围:

参加职工医保的参保职工或参加居民医保且连续两年缴费(缴费不足两年的,实行省内各统筹区居民或职工医保参保年限互认)的参保居民,可申请一种或两种以上门诊慢特病。

四、45种门诊慢特病病种:

1、恶性肿瘤门诊治疗。2、器官移植抗排异治疗。3、血友病。4、尿毒症透析。5、结核病。6、重性精神疾病(包括精神分裂症、双向障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞)。7、肾病综合征(原发性)。8、慢性肾功能不全。9、肺源性心脏病。10、心脏瓣膜病(器质性)。11、慢性心力衰竭。12、慢性阻塞性肺疾病。13、冠状动脉粥样硬化性心脏病。14、股骨头坏死。15、高血压3级(极高危).16、中枢神经系统脱髓鞘疾病。17、支气管哮喘。18、膝关节骨性关节炎。19、慢性骨髓炎(化脓性)。20、强直性脊柱炎。21、白癜风。22、银屑病。23、系统性硬化。24、脉管炎。25、病毒性肝炎(慢性)。26、类风湿性关节炎。27、肝硬化(失代偿期)。28、炎症性肠病。29、脑血管病后遗症。30、帕金森病。31、癫痫。32、干燥综合征(舍格伦)。33、糖尿病(合并严重并发症)。34、再生障碍性贫血(慢性)。35、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症。36、免疫性血小板减少症(原发性)。37、重症肌无力。38、阿尔茨海默病。39、系统性红斑狼疮。40、原发性骨髓纤维化。41、真性红细胞增多症。42、原发性血小板增多症。43、氟骨病。44、大骨节病。45、克山病。

五、大病保险报销:

职工大病保险在职工基本医疗保险达到年最高支付额度后启动报销,居民大病保险在参保居民年度个人自付合规医疗费用达到1万时启动报销。

 

 

                                                      医保办

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